__________________于_____________年_____________月_____________日向_____购买_____货物，今欠金额为人民币__________________元(大写)，定于_____年_____月_____日偿还。如果超出还款期限未还，违约金为每日_____执行。
特此为据
欠款人：_________________
地址：_________________
电话：_________________
_____________年_____________月_____________日
同时附一张对方的身份证复印件，有见证人的可以见证人签字按手印。